Os planos de saúde ganharam a adesão de mais de 1 milhão de beneficiários durante a pandemia do novo coronavírus no Brasil, aponta levantamento divulgado pela Federação Nacional de Saúde Suplementar – FenaSaúde, a partir de dados disponibilizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Responsabilidades dos planos de saúde
A Resolução Normativa 465/2021 da ANS incluiu no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde os exames diagnósticos de infecção por SARS-CoV-2 (COVID-19), como PCR e pesquisa de anticorpos IGG ou anticorpos totais. A cobertura pode ser solicitada após 24 horas da contratação dos serviços, nos casos em que os pacientes apresentem sintomas gripais há 7 dias ou mais.
Um ponto importante é que o rol da ANS é de cobertura mínima, isto é, as doenças, exames, medicações e tratamentos mínimos que o plano de saúde privado deve proporcionar aos seus segurados, sempre a depender do tipo de plano contratado.
Porém, sendo o plano do segurado de abrangência hospitalar, a seguradora deve cobrir a internação em caráter de urgência do paciente infectado pelo coronavírus, mesmo se ele estiver no período de carência contratual.
Há no tratamento para sequelas respiratórias alarmantes, pode ser recomendado pela equipe médica a utilização do procedimento de ECMO – Membrana Extracorponea.
Isto porque em casos graves, o pulmão e/ou coração do paciente fica muito debilitado e o ECMO é utilizado para poupar o órgão vital e propiciar que ele se recupere, entretanto, o tratamento pode custar até 30 mil reais por dia, restando comum a negativa de cobertura pelo plano de saúde.
Como o Judiciário está encarando o conflito sobre os planos de saúde?
Grande parte da judicialização das reclamações são feitas na fase em que há a negativa de atendimento a casos graves devido a não previsão pela ANS ou em contrato.
Porém, a prestação de serviço oferecida pelas operadoras de planos de saúde aos consumidores, configura-se como relação de consumo, assim, o beneficiário tem o direito assegurado de todas as regras previstas no Código de Defesa do Consumidor, que devem estar em consonância com as regras editadas pelo Poder Público durante a pandemia.
Diante do conflito, houve a fixação da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Recentemente, em julho de 2021 uma decisão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal tomou notoriedade ao afirmar que mesmo inadimplente e em período de carência, a paciente deveria receber atendimento com uso de suporte ventilatório obrigando o plano de saúde a assumir os custos da terapia intensiva, pois o bem maior é vida humana.
Processo: 0709752-25.2020.8.07.0020.
Em São Paulo, após verificar o estado de saúde gravíssimo da paciente a justiça obrigou o plano de saúde a realizar a cobertura do procedimento de ECMO.
Processo: 1000139-95.2021.8.26.0228
Seguros de vida e as mortes por Covid-19
Em Março de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) classificou a epidemia de COVID-19 como pandemia.
Em decorrência dessa classificação, as seguradoras deixaram de ser obrigadas a indenizar mortes decorrentes de coronavírus, visto que as apólices, em regra, não preveem cobertura para pandemias
No entanto, ao contrário do que se esperava, diversas seguradoras se posicionaram de forma a concederem a cobertura para morte decorrente de COVID-19, foram pagas inúmeras indenizações em todo o território nacional.
Apesar da concessão de cobertura por diversas seguradoras, esta não é regra, atualmente cada seguradora define individualmente se cobre, ou não os sinistros decorrentes de COVID-19.
Em virtude disso foi proposto o Projeto de Lei (PL) 2.113/2020, que garante a cobertura de morte por Covid-19 em seguros de vida. Este projeto foi submetido à câmara de deputados e possivelmente virará lei. Entretanto, é importante salientar, que o projeto diz respeito apenas a cobertura para COVID-19, outras pandemias que possam surgir no futuro não estão cobertas pelo seguro de vida.
O impacto negativo da pandemia sobre a sinistralidade dos seguros de vida, é compensado pelas operadoras em partes pelo aumento da procura por seguros de vida e da demanda por outros tipos de contratos, como proteção residencial.
Qual a solução para o consumidor?
A alternativa ideal para a garantia dos direitos do consumidor é que todas as demandas que envolvam relação de consumo não cheguem aos órgãos de defesa ou ao Poder Judiciário, mas que os consumidores e as empresas busquem o diálogo.
Esta é a principal ferramenta para a construção de práticas jurídicas e sociais adequadas, que deve se dar de forma correta e consensual, entre o Poder Público, as empresas e o consumidor.
A participação de um profissional da área legal é indicada para resguardar os direitos do cidadão pautado na mediação e legalidade dos contratos, e na eventualidade de não ocorrer uma composição amigável efetuar a judicialização da questão.
